SECCIÓN 1. Tipo de persona que responde
1. ¿Cuál es tu relación con el caso? (respuesta obligatoria)
Soy la víctima
Soy testigo
Soy profesional (ámbito social, educativo, sanitario, etc.)
Soy una persona del entorno (familiar, amistad, etc.)
SECCIÓN 2. Datos generales (opcional)
2. Edad (respuesta corta)
3. Género (opción múltiple)
Mujer
Hombre
No binario
Otro
Prefiero no decirlo
4. Nacionalidad u origen (respuesta corta)
SECCIÓN 3. Tipo de situación
5. ¿Qué tipo de situación describes? (respuesta obligatoria)
Violencia de género
LGTBIfobia
Discriminación racial o étnica
Violencias sexuales
Delito de odio
Acoso (laboral, escolar o digital)
Otros
6. ¿Qué tipo de conductas se han producido? (casillas de verificación)
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual
Violencia económica
Violencia digital
Discriminación directa
Discriminación indirecta
SECCIÓN 4. Descripción del caso
7. Describe brevemente lo ocurrido (respuesta larga)
SECCIÓN 5. Localización
8. Municipio donde ocurrieron los hechos (respuesta obligatoria)
9. Provincia (respuesta corta)
10. Comunidad autónoma (desplegable)
11. ¿Dónde ocurrieron los hechos? (opción múltiple)
Espacio público
Domicilio
Centro educativo
Entorno laboral
Internet / redes sociales
Otros
SECCIÓN 6. Temporalidad
12. Fecha aproximada de los hechos (fecha)
13. ¿Se trata de un hecho puntual o continuado? (opción múltiple)
Puntual
Continuado
14. Si es continuado, ¿durante cuánto tiempo? (opción múltiple)
Menos de 1 mes
Entre 1 y 6 meses
Más de 6 meses
SECCIÓN 7. Personas implicadas
15. Número aproximado de personas agresoras (respuesta corta)
16. Relación con la persona afectada (opción múltiple)
Pareja o expareja
Familiar
Conocido/a
Desconocido/a
Entorno laboral
Entorno educativo
17. ¿Había testigos? (opción múltiple)
Sí
No
SECCIÓN 8. Motivos o discriminación percibida
18. ¿A qué crees que se debe la situación? (casillas de verificación)
Género
Orientación sexual o identidad de género
Origen racial o étnico
Religión
Discapacidad
Ideología
Otros
SECCIÓN 9. Consecuencias
19. ¿Qué consecuencias ha tenido? (casillas de verificación)
Físicas
Psicológicas o emocionales
Sociales
Económicas o laborales
Académicas
Ninguna
SECCIÓN 10. Actuaciones
20. ¿Se ha realizado alguna actuación? (casillas de verificación)
No
Se ha comunicado a personas cercanas
Se ha comunicado a una institución
Se ha interpuesto denuncia
Mediación
Otros
SECCIÓN 11. Atención recibida
21. ¿Se ha recibido algún tipo de atención? (casillas de verificación)
No
Sanitaria
Psicológica
Servicios sociales
Entidades especializadas
Otros
SECCIÓN 12. Barreras
22. ¿Has encontrado dificultades para actuar o denunciar? (casillas de verificación)
Miedo a represalias
Falta de información
Desconfianza en instituciones
Dificultades económicas
Barreras idiomáticas o culturales
Otros
SECCIÓN 13. Necesidades
23. ¿Qué apoyo necesitas actualmente? (casillas de verificación)
Apoyo psicológico
Asesoramiento jurídico
Información sobre recursos
Protección
Acompañamiento
Otros
SECCIÓN 14. Asesoramiento de la asociación
24. ¿Te gustaría recibir asesoramiento o apoyo por parte de la asociación? (respuesta obligatoria)
Sí
No
25. En caso afirmativo, ¿cómo prefieres que contactemos contigo? (opción múltiple)
Teléfono
Correo electrónico
26. Datos de contacto (solo si deseas ser contactado/a) (respuesta corta)
SECCIÓN 15. Protección de datos
Texto final (añadir como párrafo informativo):
Los datos recogidos serán tratados de forma confidencial y utilizados exclusivamente con fines estadísticos, de análisis e intervención. No se publicarán datos personales ni información que permita la identificación sin consentimiento expreso.
Al enviar este formulario, aceptas el tratamiento de los datos conforme a la normativa vigente en protección de datos personales, pudiendo ejercer tus derechos de acceso, rectificación y supresión.